Repensando o tratamento medicamentoso de primeira linha no TDAH:

Iane Kestelman

Presidente voluntária da ABDA

( psicóloga/neuropsicóloga)

Os não-estimulantes estão sendo subvalorizados?

Por décadas, os medicamentos estimulantes foram considerados o tratamento medicamentoso de primeira linha para o Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Diretrizes clínicas, práticas de prescrição e narrativas públicas consolidaram a ideia de que os estimulantes deveriam ser sempre a primeira escolha, enquanto os medicamentos não-estimulantes ficariam reservados apenas para situações de falha terapêutica ou intolerância.

Essa hierarquia, no entanto, vem sendo questionada por evidências científicas recentes. Em um comentário publicado na revista Nature Mental Health, os pesquisadores Stephen V. Faraone e Jeffrey H. Newcorn propõem uma reavaliação crítica desse modelo tradicional.

O objetivo não é deslegitimar o uso dos estimulantes, mas questionar se os dados científicos realmente sustentam a classificação dos não-estimulantes como opções secundárias. Os autores defendem que ambas as classes medicamentosas devem ser consideradas opções equivalentes de primeira linha, respeitando o perfil clínico individual de cada paciente.

O que as evidências científicas realmente mostram

Os estimulantes conquistaram sua posição de destaque por apresentarem elevada eficácia média na redução dos sintomas centrais do TDAH e na melhora do funcionamento diário, especialmente quando bem titulados e monitorados. No entanto, análises mais detalhadas revelam que a diferença de eficácia entre estimulantes e não-estimulantes é menor do que tradicionalmente se supõe.

Embora meta-análises indiquem taxas médias ligeiramente superiores de resposta aos estimulantes, estudos comparativos diretos frequentemente não encontram diferenças estatisticamente significativas na melhora dos sintomas ou na tolerabilidade. Meta-análises em rede reforçam esse achado, mostrando que as vantagens observadas para algumas formulações estimulantes são modestas, inconsistentes e particularmente menos relevantes na população adulta.

Do ponto de vista clínico, esses dados se traduzem em um ganho bastante limitado: estima-se que cerca de oito pacientes precisariam ser tratados com um estimulante, em vez de um não-estimulante, para que apenas um apresentasse benefício adicional clinicamente relevante. Isso corresponde a uma probabilidade de aproximadamente 56% de um indivíduo responder melhor a um estimulante, um valor distante do que se considera uma diferença clinicamente robusta.

Quando as médias escondem realidades clínicas

Um dos principais problemas na interpretação desses resultados está na forma como a eficácia é reportada. A maioria dos estudos utiliza médias populacionais padronizadas, que podem mascarar a heterogeneidade das respostas individuais.

Na prática clínica, os medicamentos para TDAH não produzem efeitos homogêneos em todos os pacientes.

Há evidências de que a resposta a determinados não-estimulantes, como a atomoxetina, apresenta um padrão bimodal: um grupo responde muito bem, enquanto outro praticamente não responde, com poucos casos intermediários. Esse tipo de distribuição faz com que os tamanhos médios de efeito subestimem o benefício real experimentado por subgrupos específicos. Assim, os não-estimulantes não são necessariamente menos eficazes, mas eficazes para perfis clínicos diferentes.

Limitações estruturais dos ensaios clínicos

Os autores também destacam limitações importantes nos ensaios clínicos que fundamentam as diretrizes atuais. Estudos com estimulantes são particularmente vulneráveis ao chamado unblinding, já que seus efeitos fisiológicos rápidos e perceptíveis podem revelar ao paciente e ao pesquisador qual tratamento está sendo utilizado, inflando artificialmente a eficácia percebida.

Além disso, muitos ensaios randomizados excluem pacientes com comorbidades psiquiátricas comuns no TDAH, como ansiedade, depressão e transtornos por uso de substâncias. Essa prática compromete a validade externa dos estudos, uma vez que uma parcela significativa das pessoas com TDAH atendidas na vida real não se enquadraria nos critérios de inclusão desses ensaios.

Impactos que vão além do indivíduo

Avaliações tradicionais de tolerabilidade costumam se concentrar apenas nos efeitos colaterais individuais, ignorando impactos sociais mais amplos. Os estimulantes são substâncias controladas, o que implica maior carga burocrática, barreiras de acesso, riscos de desabastecimento e aumento da pressão administrativa sobre pacientes e profissionais de saúde.

Embora o uso terapêutico correto dos estimulantes não aumente o risco de transtornos por uso de substâncias e possa até reduzi-lo , o crescimento da prescrição veio acompanhado do aumento do uso não médico, especialmente entre adolescentes e adultos jovens. Os não-estimulantes não apresentam esse tipo de risco social associado.

Caminhando para modelos terapêuticos paralelos

Os não-estimulantes, por sua vez, também possuem limitações: geralmente têm início de ação mais lento e taxas mais elevadas de não resposta, o que pode torná-los menos adequados em situações que exigem resposta rápida. Ainda assim, essas características não justificam sua exclusão sistemática como opção inicial de tratamento.

O que se propõe é o abandono de um modelo único e hierarquizado em favor de uma abordagem mais individualizada. Diretrizes futuras deveriam apresentar estimulantes e não-estimulantes como opções paralelas de primeira linha, descrevendo de forma clara suas vantagens, limitações, riscos e impactos práticos.

As evidências científicas já sustentam essa mudança de paradigma.

O desafio agora é alinhar a prática clínica e as políticas de saúde a uma abordagem verdadeiramente centrada no paciente.

Referência

Fonte:https://www.adhdevidence.org/blog/rethinking-first-line-adhd-medication-are-non-stimulants-being-undervalued
Faraone, S. V., & Newcorn, J. H. (2026). Rethinking the role of non-stimulants in ADHD treatment. Nature Mental Health. https://doi.org/10.1038/s44220-025-00564-7